УТВЕРЖДЕНО
приказом Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 12 ноября 2021 г. N 1051н

Форма Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Я, ___________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя) "__" ________________________ ____ г. рождения, зарегистрированный

(дата рождения гражданина

либо законного представителя) по адресу: __________________________________________________________________

(адрес регистрации гражданина либо законного представителя) проживающий по адресу: ___________________________________________ (указывается в случае проживания не по месту регистрации) в отношении ______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем) "__" ______________________________ ____ г. рождения, проживающего (дата рождения пациента при подписании законным представителем) по адресу: __________________________________________________________________ (в случае проживания не по месту жительства законного представителя) даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н <1> (далее - виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в ________________________________________________________________ (полное наименование медицинской организации) Медицинским работником ___________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника) в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти: __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон) __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон) ___________ ______________________________________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон) ___________ ______________________________________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника) "__" ___________ г. (дата оформления)